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国产吻合器,国产吻合器在胃肠道手术中的应用体会

2021-06-13 22:19 | 人围观 | 评论:

孙炳祥范永胜孙吉伟2005-12-1312:50:20中华现代临床医学杂志2004年5月第2卷第5B期

缝合技术是胃肠道手术中最常用的基本操作之一,长期以来一直是用手工缝合法。自1996年8月~2000年12月我们应用国产GF-1型管状吻合器(简称GF)及残端缝合器(简称XF)代替手缝法施行胃肠道手术178例,应用554次,取得了满意的效果,现总结如下。

1.1一般资料吻合器组178例,男135例,女43例,年龄17~78岁,手工缝合组(对照组)256例(自1995年1月~1996年7月尚未使用吻合器时),男167例,女89例,年龄29~72岁。

1.2病种及手术方式见表1、2、3。疾病共9种,主要有胃癌(胃底贲门癌、胃体癌、胃窦癌)、溃疡病及直肠癌等,吻合器组用GF吻合165次、XF缝合389次,共计554次。同时应用GF及XF者144例,其中63例术中应用GF于不同部位2次,76例术中应用XF于不同部位3次,故GF与XF同时应用503次,单用GF21次,单用XF30次。

表1各种疾病应用不同类型吻合器手术例数及对照组病种数略

经半年~3年的随访,其中用GF吻合的165个吻合口发生吻合瘘1例,发生率为0.61%(经口服稀造影剂证实),用XF缝合的389处胃肠残端,发生残端瘘1例,发生率为0.26%(经B超引导穿刺抽出消化液,口服稀造影剂排除吻合口瘘),未发生吻合口狭窄、出血及其它不良反应。以上2例瘘经通畅引流、消炎、营养支持等保守治疗均得以治愈。机械吻合只需手缝法的1/3时间(手工缝合一个胃肠残端时间10min,机械缝合3min,手工吻合一个食道胃肠合口时间30min,机械吻合10min)。对照组256例,发生吻合瘘12例,发生率为4.69%,与吻合器组发生率卡方检验χ2=4.30>χ20.05=3.84,P<0.05差异有显著性,缝合的400处胃肠残端,发生残端瘘6例,发生率为1.5%,吻合口出血3例,出血率1.17%,吻合口狭窄2例,狭窄率0.78%,吻合器组并发症发生率与手工缝合组卡方检验χ2=11.95>χ20.01=6.63,P<0.01差异有非常显著性。

表2两组各种手术方式及吻合口数略

表3两组各种残端缝合次数略

3.1吻合器吻合的优点胃肠吻合器在手术中的应用是消化道缝合技术的重大改进。为了替代传统手工缝合法,我国于70年代开始设计与制造,于80年代初开始应用于临床[1]。我们通过554次的临床应用体会到:吻合器吻合较手缝法有如下优点:(1)吻合口质量好,吻合口的大小容易确切掌握,缝合的均匀严密,吻合口内外规整光滑,达到内通外不粘的目的;(2)吻合速度快,所需时间仅为手工的1/3;(3)与胃或空腹的吻合手缝法不易操作的部位,吻合器较容易操作,例如:气管、低位直肠与结肠的吻合等,手缝法十分困难,用吻合器就容易完成[2];(4)并发症少:文献报道,手缝法十二指肠残端瘘的发生率0.8%~5.6%,全胃切除消化道各种重建术后吻合瘘的发生率均为17%。直肠癌骶前切除结直肠吻合瘘的发生率为5%~10%[3],Edis曾总结国外12位作者用吻合器施行胃肠手术2079例,吻合口瘘的发生率为2.21%,出血率为1.59%,吻合口狭窄率为0.53%。南京军区总医院黎介寿曾总结用吻合器的453个胃肠吻合口,瘘的发生率为0.7%,出血率为0.23%,狭窄率为0.23%[4]。本组吻合口瘘的发生率为0.61%,胃肠残端瘘的发生率为0.26%,无出血及狭窄,均明显低于国内报道。目前国内一些大医院使用的进口一次性吻合器固然较国产吻合器灵敏度高、性能精确可靠,但价格昂贵,基层医院的多数病人难以承受。本组实践证明:应用国产GF、XF时只要严格按操作规程、谨慎地对待每个操作环节,效果是令人满意的,且价格低廉,一件可反复使用多年,故可在基层医院推广使用。

3.2应用吻合器的体会本组效果好,并发症少,我们的经验是。

3.2.1严格掌握适应证与禁忌证胃肠道各部位的吻合几乎都可以用各种类型的吻合器来完成,我们认为以下几种情况不宜使用:(1)胃肠壁组织太厚,估计两层胃肠壁靠拢压紧后其厚度超过2.5~3mm缝合打缝不透。(2)胃肠壁有炎症、水肿或肿瘤部位,因为此类组织不能耐受机器的挤压[1],本组发生的1例十二指肠残端瘘就是因为初使用XF,缺乏经验,因十二指肠壁炎性水肿造成的。(3)食管或肠管过细和壁过薄,以防置入机件时组织撕裂。(4)首次机械吻合失败,原则上不宜再行机械吻合[5]。

3.2.2严格掌握操作方法及注意事项(1)术者必须全面熟练掌握GF、XF的结构及性能,会装卸、会排除故障,使用前必须仔细检查其型号、规格,装配是否完善正确。(2)行大肠直肠吻合时,吻合口两端的脂肪垂不可剃的过远过光,1.5cm即可,以防吻合口缺血坏死。(3)胃肠残端及胃肠吻合口周围显露的较大血管应予以缝扎,以防缝闭的胃肠残端及胃肠吻合口出血。(4)切实作好荷包缝合。用4号丝线全层缝合胃肠壁组织,距离切缘约0.3cm,针距为0.5cm。缝线扎紧后使组织均匀一致地分布于中心杆周围,若中心杆周围结扎的组织过多,应进行修剪。本组应用的绕边荷包缝合法较传统的沿边缝合法具有操作容易且可避免漏缝粘膜,结扎后组织皱褶少、厚度均匀地紧束中心杆等优点,尤其适用于位置深在的食管和直肠的荷包缝合。插入中心杆的胃肠壁小切口也应作3~4针的小荷包缝合,以免操作牵拉时小切口变形导致吻合不全。在作低位直肠残端荷包缝合时,先在断肠前,将吻合器头端经肛门推入直肠作支架,将游离之直肠向近心端牵拉,再作荷包缝合,然后在荷包缝线上方切断直肠,这样做荷包缝合,既省力又可靠;在做食管荷包缝合时,先不断食管,在食管拟切断处横切一小口,塞入抵钉座作支架,将游离的胃食管向下牵拉,再作荷包缝合,然后在插入抵钉座的小切口处切断食管,同样可获得上述直肠残端荷包缝合法的良好效果。(5)用于吻合的胃肠在保持自然张力、血运好、两口垂直对应,且无其它组织嵌入的情况下,才能旋紧尾端螺丝击发吻合。本组发生的1例食管胃吻合口瘘就是由此过大的癌肿切除后残胃与食管吻合张力过大造成的。(6)调节间距要适当,以1.5~2mm为宜,间距过少组织易断裂出血,间距过大钉合不透,导致吻合口瘘。(7)击发完成吻合后取出GF时动作要轻柔,应边倾斜旋转边退出,若整机退出困难,可先退出机身,后退出抵钉座,以防吻合口撕裂。(8)吻合完毕,GF取出后必须立即查看切下的两个组织环是否完整无缺,若不完整应在吻合口的相应部位加用手工缝合。(9)食管胃肠吻合后,将吻合口胃肠侧浆肌层与纵膈胸膜缝合固定数针;胃肠端侧吻合,在旋紧尾端螺丝其间,用手托平吻合口及两端空肠,吻合后将吻合口左右两端空肠上壁浆肌层与胃壁浆肌层各缝合两针,以加大空肠输入口及输出口的水平长度,是减少吻合口张力,避免吻合口狭窄,预防吻合口瘘的有效方法。

1黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集普通外科卷.北京:人民军医出版社,1996,206-213.

2邹忠寿.订书机胃肠道吻合技术.普外临床,1992,7:264.

3杨金镛,崔自介.普通外科诊疗技术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社,1998,343,380,458.

4赵长远,成树江,杨和政.普通外科常用手术的改进.沈阳:辽宁科学技术出版社,1994,163-168.

5周为民,周恒,陆军,等.消化道吻合器的临床使用及回顾性分析.腹部外科,1998,11:239.

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